En frisk person blir plutselig utsatt for en bilulykke og havner i koma. Pasienten v?kner etter et par dager, men med alvorlige hjerneskader. De p?r?rende mener ? observere tegn til bevissthet, men fagpersonene er i tvil. Pasienten responderer ikke godt nok p? testene til ? bli klassifisert som minimalt bevisst, og oppfattes i stedet ? v?re i en vegetativ tilstand, ubevisst og tapt fra omverdenen. I virkeligheten svever pasienten inn og ut av bevissthet, men klarer ikke ? kommunisere sine f?lelser og sin tilstedev?relse med omgivelsene. Konsekvensen blir d?rligere oppf?lging og rehabilitering, og en h?pl?s situasjon for de p?r?rende.??
Klump i magen
Om en person er i en s?kalt vegetativ tilstand, hvor pasienten er v?ken og kan reagere refleksivt ved ? gr?te, le og smile, men likevel ikke bevisst og mulig ? f? kontakt med, eller om pasienten er minimalt bevisst og klarer ? demonstrere minimale, men sikre atferdsmessige tegn til bevissthet, er en stor utfordring for b?de de p?r?rende og helsearbeiderne ? fastsl?. ?
– Det store sp?rsm?let er hvordan vi kan utrede disse pasientene riktig. I Norge er alle de store rehabiliteringssentrene blitt enige om ? benytte det atferdsbaserte kartleggingsverkt?yet Coma Recovery Scale Revised for ? avdekke tegn til bevissthet, noe som gir en systematisk kartlegging av pasientenes atferd. Men det er likevel sv?rt vanskelig ? gi en riktig beskrivelse og v?re helt sikker p? hvor pasienten befinner seg, sier Marianne L?vstad, spesialist i klinisk nevropsykologi og forsker ved Psykologisk institutt p? Universitetet i Oslo.
Det er snakk om mennesker som har f?tt alvorlige hjerneskader etter slag mot hodet, skader etter oksygenmangel eller hjernebl?dninger. De aller fleste har store lammelser, sviktende muskulatur og noen ganger ogs? tap av syn og h?rsel.
– Vi pr?ver ? m?le bevissthetsniv?et, alts? noe som foreg?r inne i hjernen, ved ? se p? atferden deres. Men siden pasientene ofte har store begrensninger i muligheten til ? kommunisere, har vi som klinikere alltid en stor klump i magen og frykt for ? feilvurdere, medgir hun.
Sammen med hjerneskadeforskere i resten av landet har L?vstad kartlagt hvor mange i Norge som er blitt utsatt for ytre traumer med vedvarende bevissthetstap. I Norge er denne pasientgruppen liten. Kun syv stykker ble registrert etter skader i 2009 og 2010. Disse pasientene har sv?rt alvorlige skader, som det er b?de kostnadskrevende og vanskelig ? utrede.?
Avdekker hjerneaktivitet
P? sikt vil moderne hjerneavbildningsteknikker kunne fungere som et supplement til den allerede etablerte atferdskartleggingen.
– Vi bruker en metode som er basert p? EEG, hvor vi registrerer elektriske impulser som oppst?r i hjernen. Vi ser etter hjernem?nstre hos vegetative og minimalt bevisste pasienter som ikke krever responser som gir seg utslag i atferd. Responsen blir i stedet utledet direkte fra hjerneaktiviteter, sier Solveig L?greid Hauger, nevropsykolog og doktorgradsstipendiat ved Sunnaas sykehus.
L?vstad og Hauger h?per EEG kan bli et nyttig verkt?y p? klinikken og fange opp restkapasitet i bevisstheten hos enkelte pasienter. For ? kunne registrere aktivitet, ber forskerne pasientene om ? gj?re aktive og passive handlinger.
– Vi m? bruke stimuli som vi tror pasienten fanges av, noe som er relevant for dem. Vi ber for eksempel pasienten om ? sitte stille og lytte til sitt eget navn, mens vi innimellom bytter det ut med et fremmed navn. De m? ogs? gj?re aktive, mentale handlinger, som ? lytte aktivt etter endringer i stemmen, og i noen tilfeller blir de bedt om ? telle hvor mange ganger de h?rer sitt eget navn. F?r vi en forskjell i EEG-m?nsteret n?r stimuleringssituasjonen fysisk er den samme, men oppgaveinstruksjonene har variert, tyder det p? at pasienten fors?ker ? gj?re noe mentalt, supplerer L?vstad.
Ber pasientene telle
Det er s?rlig én spesiell kurve forskerne s?ker etter, som i aktive oppgaver og p? gruppeniv? har vist seg ? kunne skille mellom pasienter i en vegetativ og en minimalt bevisst tilstand.
– Kurven gir et positivt utslag og pleier ? komme ca. 300 millisekunder etter et stimuli. Den er veldokumentert og henger sammen med oppmerksomhet. Vi ser om det foreg?r andre oppmerksomhetsprosesser i hjernen n?r pasientene blir bedt om ? telle kontra ? lytte passivt. Hvis vi f?r en endring i denne kurven n?r instruksjonene er ? telle, alts? i den aktive delen, tolker vi det som et tegn p? meningsb?rende aktivitet i hjernen, sier Hauger.
Men hvilket niv? av bevissthet det er snakk om, forteller ikke resultatene. Hauger og L?vstad jobber n? med en studie som skal avdekke om disse metodene kan fange opp tegn til bevissthet hos pasienter som ikke responderer p? de atferdsbaserte unders?kelsene.
– Resultatene er forel?pig ikke klare. Veldig mye av forskningen foreg?r p? gruppeniv?, mens vi behandler pasientene individuelt. Det er et stort problem ? trekke slutninger fra en gruppe til et individniv?. Vi trenger mer forskning for ? vite hvordan metoden kan tas i bruk i klinikken.
Gjenopplive eller ikke
Feildiagnostikk f?r ikke bare konsekvenser for pasienten; det er ogs? en enorm p?kjenning for de p?r?rende. Ulike oppfatninger om pasientens bevissthetsniv? kan skape konflikter mellom de p?r?rende og fagpersoner, forteller L?vstad.
– Det er viktig at de p?r?rende f?ler at alt er gjort. ? miste kontakt med en de er glad i, er en enorm belastning i seg selv. Hvis de i tillegg skal v?re i tvil om vurderingene er gode nok, blir det sv?rt vanskelig for dem ? sl? seg til ro med situasjonen og komme seg videre.
– For enkelte pasienter betyr riktig diagnostikk liv eller d?d. Hvis en pasient er i en vegetativ tilstand over lengre tid, vil det ha store implikasjoner p? hvor intensiv behandling de f?r, hvilken rehabilitering og oppf?lging de tilbys og hvor de skal bo. I en tidlig fase etter en skade kan diagnosen avgj?re om man velger ? gjenopplive pasienten eller ikke, sier Hauger.
Forskerne tror imidlertid ikke at hjerneavbildningsteknikken skal erstatte atferdsbasert kartlegging, men at den kan fungere som et supplement.
– Kanskje vi kan finne kapasitet i hjernen som den andre metoden ikke evner ? fange opp, og dermed gi et mer n?yaktig bilde av pasientens bevissthetsniv?, sier L?vstad.
– Vi lurer ogs? p? om EEG-m?ling tidlig etter en alvorlig hjerneskade kan forutsi hvordan det vil g? med pasientene senere. Dette unders?ker jeg n? i doktorgradsarbeidet mitt, sier Hauger.?