Nevropatiske smerter eller nervesmerter skyldes skade i det sentrale eller perifere nervesystemet.
– Pasienter med kroniske nervesmerter er en stor og underdiagnostisert gruppe, forteller Torhild Warncke.
Som lege og forsker ved Rikshospitalets kompetansesenter for lindrende behandling m?ter hun disse pasientene daglig.
De to siste ?rene har Warncke hatt permisjon for ? arbeide med sin doktorgrad i medisin ved Universitetet i Oslo. I avhandlingen presenterer hun nye funn om mekanismer for utvikling av kroniske smerter. Resultatene indikerer at man ved intensivert smertelindring f?r, under og etter operasjoner, kan forebygge utvikling av kroniske nervesmerter.
Overf?lsomhet
Et hovedtema i Warnckes avhandling er hypersensitivitet, eller overf?lsomhet i huden hos pasienter med kroniske nervesmerter.
– Pasienter med kroniske nervesmerter har ofte to typer smerteproblemer. Det ene er en spontan smerte av varierende intensitet og kvalitet som er uavhengig av stimuli. Dette er den kroniske smerten. Den andre er en provosert smerte som gjerne utl?ses ved uskyldige stimuli som normalt ikke gir opphav til smerte. Denne smerten er et uttrykk for hypersensitivitet, en overf?lsomhet i nervesystemet, forklarer hun.
Vanlige smerteutl?sende stimuli er lett ber?ring eller kulde.
– N?r den provoserte smerten oppst?r, forsterkes kroniske nervesmerter, poengterer hun.
I avhandlingen fokuserer Warncke blant annet p? hvordan behandling som forhindrer eller svekker hypersensitivitet, kan ha gunstig effekt for pasienter som er rammet av kroniske nervesmerter.
Warncke forteller at fors?k med dyr har vist at bestemte mottakere, s?kalte NMDA- reseptorer, i sentralnervesystemet er n?dvendig for at en hypersensitivitet skal kunne utvikles og vedlikeholdes. Denne overf?lsomheten i nervesystemet forklarer ogs? hvordan akutt smerte kan utvikles til en kronisk tilstand.
– Ved dyrefors?k kan forskeren g? direkte inn i sentralnervesystemet og studere hvordan mottakersystemet fungerer. Et viktig m?l med avhandlingen var ? finne ut om vi kunne oppn? de samme resultater gjennom klinisk forskning p? mennesker, forteller hun.
Smertetester
Torhild Warncke gjennomf?rte sitt forskningsprosjekt ved hjelp av nevrofysiologisk testing av tolv pasienter med kroniske nervesmerter og 64 friske fors?kspersoner som ble p?f?rt smerte eksperimentelt.
I forskningslaboratoriet p?f?rte hun fors?kspersonene en liknende overf?lsomhet som den man ser hos pasienter med nervesmerter. Dette ble gjort ved hjelp av et elektrisk element som ble varmet opp til 47 grader celsius og plassert p? fors?kspersonens legg i sju minutter. Denne behandlingen medf?rte en skade under elementet tilsvarende en lett solforbrenning. I et st?rre omr?de rundt skadestedet ble huden overf?lsom.
– N?r en skade oppst?r i huden, sendes det smertesignaler til nervecellene i ryggmargen. Signalene aktiverer mottakere i nervecellene, s?kalte NMDA-reseptorer, som utl?ser mekanismer som gradvis f?r nervecellene i ryggmargen til ? bli hypersensitive. V?re funn viste at denne mekanismen er ?rsaken til at huden rundt skadestedet blir overf?lsom, konstaterer Warncke.
Gjennom ulike sensoriske tester m?lte Warncke hypersensitivitet hos pasienter og fors?kspersoner. Ved hjelp av nylonh?r av ulik tykkelse fant hun en eksakt terskel for n?r personen registrerte ber?ring og n?r ber?ringen ble oppfattet som smertefull. Det elektriske elementet ble ogs? brukt til ? m?le f?lsomhet. Temperaturen p? overflaten av elementet kan varieres, og apparatet ble brukt til ? m?le tersklene for ? kjenne varme og kulde, samt terskler for n?r varme og kulde oppfattes som smertefullt.
– Mange pasienter har paradoksalt nok b?de symptomer p? nedsatt f?lsomhet og ?kt f?lsomhet. Pasientene kan for eksempel oppleve en sterk smerte n?r jeg stryker lett med bomull over huden, og samtidig ha nedsatt f?lelse for statisk ber?ring, for eksempel overfor nylonh?r som settes ned mot huden, sier Warncke.
Utvikle medikamenter
I et av eksperimentene fikk fors?kspersonene enten morfin, en mindre dose av narkosemidlet ketamin eller et placebo etter at skaden var blitt p?f?rt huden. Ketamin er et medikament som blokkerer NMDA-mottakerne i sentralnervesystemet, og som gir en rask og kortvarig effekt.
N?r fors?kspersonene ble behandlet med ketamin, registrerte hun at symptomene p? hypersensitivitet i huden rundt det forbrente omr?det ble borte. En annen studie viste at ketamin hadde en liknende effekt hos pasienter med nervesmerter, det vil si at smerte og andre tegn til hypersensitivitet ble redusert.
– Funnene viste at det er mulig ? moderere foreliggende hypersensitivitet ved ? blokkere mottakersystemet, sier Warncke. Men ketamin p?virker hele nervesystemet og gir derfor store bivirkninger. Warncke forteller at m?lsettingen er ? utvikle medikamenter som virker mer spesifikt p? undergrupper av NMDA-reseptorene i mottakersystemet.
Hos fors?kspersonene som hadde f?tt morfin etter forbrenningen, registrerte hun derimot ingen tegn til redusert hypersensitivitet i huden rundt skadestedet. – Dette kan forklare hvorfor morfin ofte har redusert effekt ved nevropatisk smerte, hvor en tilstand av hypersensitivitet allerede er etablert, mener hun.
I et p?f?lgende eksperiment ble ketamin og morfin gitt til fors?kspersonene p? forh?nd, f?r skaden ble p?f?rt huden. Her viste imidlertid de sensoriske m?lingene at b?de ketamin og morfin hindret utvikling av hypersensitivitet i huden rundt det forbrente omr?det.
Torhild Warncke betegner forskjellen i effekten av morfin gitt f?r og etter forbrenningen som interessant.
– Effekten av morfinet gitt f?r en skade, skyldes i hovedsak at medikamentet hindrer at utsendingen av nerveimpulser fra skadestedet blir sendt videre til neste nervecelle i ryggmargen. Dermed blir mottakersystemet hindret i ? tre i kraft, forklarer hun.
– Resultatene i avhandlingen st?tter teorier om at man ved intensivert smertelindring f?r, under og etter operasjoner til en viss grad kan hindre at pasienten utvikler hypersensitivitet og kroniske nevropatiske smerter, sier hun.