N?r livet blir til en defekt kroppsdel

?Jeg skal bare operere denne appendiciten?, sier legen til sine kolleger og tenker neppe over at han har delt opp mennesket i en enkelt bestanddel som f?lge av sin ?biomedisinske sykdomsoppfatning?. Medisinske antropologer mener imidlertid at leger ville tjent p? ? reflektere litt over hvordan deres spr?kbruk avdekker en kultur og et menneskesyn. Det ville for eksempel kunne bidra til at leger utviklet sin forst?else av hvordan de kommuniserte med sine pasienter.

M?tet mellom lege og pasient opptar Ida Hydle, f?rsteamanuensis ved H?gskolen i Agder og utdannet lege med medisinsk doktorgrad fra Universitetet i Oslo. For tiden arbeider hun ogs? med en doktoravhandling i sosialantropologi ved universitetet. Her i landet er Hydle ganske alene om ? anvende medisinsk-antropologisk analyse til ? forst? ?teksten? i m?tet mellom lege og pasient. Med ?teksten? sikter hun til b?de det muntlige m?tet og den medisinske ?hverdagsteksten? som legene skriver, f?rst og fremst i journaler og epikriser p? sykehus.

I en artikkel som nylig ble presentert i forskningsprosjektet Norsk Sakprosa (se litteraturliste), viser Hydle blant annet hvordan behandler og pasient bruker forskjellige ord om den samme tilstanden.

- Det handler nok gjerne om to forskjellige sykdomsoppfatninger ?inne i hodene? hos de to partene som m?tes. Jeg pr?ver ? vise at de ofte ikke m?tes i en forst?else av hva den ene og samme tilstanden handler om, sier hun.

Vestens medisinske system

En innfallsvinkel til ? analysere m?tet mellom lege og pasient er ? forst? hvordan legenes spr?k og handlinger er et produkt av deres ?biomedisinske tankegang?.

- Hva mener du n?r du hevder at vestlige legers ?tekster? er et produkt av det biomedisinske systemet?

- I verden i dag har vi mange ulike medisinske systemer, som kan betraktes som kulturelt konstruerte systemer. Vi i Vesten praktiserer det antropologene kaller det biomedisinske systemet. Det har sine egne klassifikasjonsredskaper, egne behandlingsritualer og institusjoner, nemlig sykehusene, legekontorene, helsetilsynet, osv. Andre store medisinske systemer er ayurveda, unani og kinesisk medisin, alle med en egen klassifikasjon av sykdom og et utdannings- og behandlingssystem.

- Hos oss blir legenes tekster et produkt av v?rt system. Tekstene blir symboler og tegn p? b?de kunnskapen og ideologien og verdensbildet som det systemet st?r for. I et antropologisk perspektiv kan man se p? det medisinske systemet som et slags trossystem.

Mennesket blir oppdelt

I sin nye bok (se litteraturliste) skriver Hydle at de vestlige legenes menneskesyn i stor grad er formet av samfunnsutviklingen fra Hippokrates' tid: ?Oppdelingen mellom psyke og soma ble foretatt i antikken som en vesentlig del av europeisk kosmologi. Siden har biomedisinere (...) delt opp mennesket i mindre og mindre bestanddeler. Den teknologiske utviklingen har i stor grad gjort dette mulig (...). (...) ved hjelp av instrumenter som elektronmikroskopet kan (man) se og m?le, det vil si f? et kvantitivt begrep av, en bestanddel p? subcellul?rt niv??.

- Det biomedisinske systemet er unikt p? den m?ten at man allerede for mange hundre ?r siden begynte med disseksjoner og l?rte ? se kroppen innvendig. N?r jeg som lege tenker p? en lunge, ser jeg ogs? lungevev. Jeg har en helt spesiell innsikt i folks kropper - den stanser ikke ved huden. I andre behandlingstradisjoner stanser synet p? kroppen ved huden, sier Hydle.

M?tet mellom den biomedisinske lege og pasienter kan alts? betraktes p? den m?ten at legen ser mange flere ting enn pasienten, fordi de har l?rt ? se ?inn i? kroppen.

- Vi har l?rt ? fiksere kropper, l?rt ? se i mikroskoper. Dette gj?r at vi ser p? mennesker p? en annen m?te enn f?r vi hadde studert medisin. N?r vi s? m?ter mennesker og stiller diagnoser, bruker vi en kunnskap som de menneskene vi m?ter, ikke har. Pasientene har en annen forst?else av hvordan dette ser ut, arter seg og f?les enn det leger har, sier hun.

Disease, illness, sickness

For ? kunne skille ulike kvaliteter ved sykdomsbegrepet, har antropologer funnet det hensiktsmessig ? dele inn den kulturelle kategorien sykdom med de tre engelske ordene ?disease?, ?illness? og ?sickness?. Disease er sykdom slik legen oppfatter det med sitt biomedisinske grunnlag; da trengs det et m?lbart tegn p? sykdom. If?lge Hydle er for eksempel forstadier til livmorhalskreft der kvinnen ikke merker tegn til noe galt, et eksempel p? disease uten illness - legen diagnostiserer sykdom som pasienten ikke har oppfattet som sykdom. Illness er det pasienten f?ler og kommuniserer som sykdom. Mens sickness-begrepet betegner den sosiale rollen sykdommen gir.

- Det kan v?re hensiktsmessig ? ha en sickness-betegnelse p? sykdom, fordi ulike sykdommer gir ulike roller og har ulik status. Kommer du til legen med en generell infeksjonstilstand, gir det deg to helt forskjellige roller og statuser om legen sier at du har AIDS eller at du har mononukleose (?kyssesyke?). Historien har vist tydelig hvordan lepra (spedalskhet) har gitt et stempel: de leprasyke m?tte st? utenfor kirken; stavkirken hadde egne ganger for dem. Sykdommen i seg selv ga en rolle, og slik er det fortsatt i dag, sier Hydle.

Antropologenes inndeling av sykdombegrepet tydeliggj?r hvordan sykdom i mange tilfeller er noe relativt, avhengig av hvem det er som definerer sykdom. Legens og pasientens kulturelle konstruksjon av begrepet sykdom kan riktignok v?re sammenfallende. Men den beh?ver ikke ? v?re det: Legens definisjon av pasientens sykdom - disease - kan v?re en annen enn pasientens illness hvis pasienten f?ler seg syk p? en annen m?te eller i en annen sammenheng enn det legen sier eller f?ler. Hydle gir noen eksempler p? hvordan analyseredskapet kan vise oss at den biomedisinsk utdannede legen og pasienten har forskjellige oppfatninger av sykdom.

- Det enkleste eksemplet er n?r pasienten blir kalt inn til legen og ikke feiler noe: Da er det ikke noen illness. Og s? sier legen: ?Du har for h?yt blodtrykk, vi m? starte med blodtrykksmedisiner.? Eller: ?du har for h?yt kolesterol, vi m? begynne med kolesterolsenkende midler.? Det er det vi kaller disease uten illness. I mange tilfeller f?ler da pasienten seg etter hvert syk; sykdommen blir til idet den navngis. Det er jo et menneske som s? plutselig blir definert som en pasient i helsevesenet. Han er ikke lenger en vanlig person, men m? komme til kontroll, ta medisiner og begynne ? endre livsstil.

- Det motsatte er n?r pasienten f?ler seg syk og legen ikke finner noe: det er illness uten disease. En pasient kan komme til legen med ordene: ?Jeg f?ler meg s? trett og slapp, jeg m? v?re syk?. Han risikerer ? bli avvist med ordene: ?Jeg finner ikke noe galt? etter konsultasjonen, men pasienten kan fortsatt oppleve seg som syk.

Hydle understreker imidlertid at det i dag er et problem at leger har begynt ? bruke termene illness, sickness og disease p? samme m?te som de bruker diagnoser som eksakte betegnelser p? biologisk definerte tilstander.

- Dette er et spr?klig redskap for ? kunne analysere hva som eventuelt skjer i m?tet mellom lege og pasient. Men leger har etter hvert oppfattet dette redskapet som om det var noe absolutt. I medisinske tidsskrifter hvor leger skriver om illness og disease, uttrykker de seg som om det var to objektive termer. Det er interessant at de har ?medikalisert? hele det antropologiske analyseredskapet uten ? vite hva det st?r for, sier Hydle, som mener leger mangler den n?dvendige teoretiske forst?else for det relative ved sykdom og for at man kan bruke et abstrakt analyseredskap til hjelp i tolkningen av m?tet mellom lege og pasient.

Pasienten kommer med livet

N?r legen og pasienten er forankret i ulike kulturer med ulike sykdomsoppfatninger, svikter ofte kommunikasjonen dem imellom. Hydle viser til et eksempel fra sin unders?kelse av eldre fra Gr?nland/Nedre T?yen i Oslo som ble lagt inn p? Ullev?l sykehus: En eldre dame hadde en funksjonsl?s nyre og altfor lav blodprosent, noe som egentlig var irrelevant for henne. Damen, som hadde lite sosial kontakt, var mest opptatt av ? f? mer hjelp og klare seg i hjemmet sitt. Det vesentlige for henne var hverdagslige faktorer som kunne gj?re at hun fungerte. Da hun ble operert og fikk blodoverf?ring og ble ?ordnet opp? sett fra legens diseaseperspektiv, var problemene hennes fortsatt ul?st da hun kom hjem.

- Den svenske antropologen Lisbeth Sachs har sagt noe betegnende om situasjonen: folk kommer ofte med selve livet sitt til legen. De kommer ikke med et enkelt symptom med mindre de har l?rt at det er det eneste legen h?rer p?. Ofte har jo pasienter l?rt hva det l?nner seg ? komme med. Jeg tror det gjerne er snakk om en optimalisering av ressurser. Du l?rer ? henvende deg til forskjellige mennesker p? ulike m?ter. Kanskje har du tidligere kommet tre ganger og sagt at det ikke g?r bra i ekteskapet, eller ?jeg klarer det ikke med ten?ringene mine? eller ?jeg har det s? j?vlig p? jobben?. Hver gang har legen svart at han ikke kan hjelpe deg med det, for s? ? sp?rre om du har vondt noe sted eller sover om natten, f?r du ender opp med smertestillende eller sovepiller. Da velger du ikke lenger ? komme med selve livet eller den delen av livet som gj?r vondt og som symptomet manifesterer seg som et symptom p?. Dette vet nemlig ikke legen hva han skal gj?re med. Han har heller ikke tid til ? ta fatt i ?hele livet?. Konsultasjonen varer i et kvarter. Og er han spesialist, kan han i hvert fall ikke gj?re noe, for da skal han ta fatt i nyrene og nervene eller noe annet.

- N?r folk kommer med symptomer p? at det er deler av livet som ikke fungerer, gj?res dette altfor ofte om til et biokjemisk fenomen, som det ordnes opp i. Og den viktigste drivkraften for ? opprettholde denne m?ten ? m?te mennesker p?, er et stort ?konomisk markedsapparat som f?lge av den medisinsk-tekniske og den medisinsk-farmas?ytiske industrien.

- Er det ?nskelig at legene l?rer seg mer av pasientens kunnskaps- og meningsverden f?r de danner seg en oppfatning av hva som feiler pasienten?

- Det er et vanskelig sp?rsm?l, fordi det er s? mange andre faktorer jeg tror man m? diskutere for ? svare p? det. Av og til fungerer m?ter mellom behandlere og syke mennesker til begges tilfredshet, selv om de ikke forst?r hverandre. Igjen viser jeg til Lisbeth Sachs, som s? p? m?ter mellom en vestlig utdannet lege fra Sri Lanka og pasienter som praktiserte ayurvedisk medisin. Fra en antropologs kommunikasjonsst?sted, og p? bakgrunn av hva pasientene sa om hvordan de hadde det etterp?, fungerte dette m?tet utmerket. Mens en svensk lege som observerte sin kollega, mente at det overhodet ikke fungerte etter hans m?lestokk for hva som er en bra m?te ? opptre og behandle p? som lege. S? man kan sp?rre seg: hva er bra? Hvem er det som sier at noe fungerer bra eller ikke? Sp?rsm?let er hvilken m?lestokk man skal legge p? de forskjellige drivkreftene for det som har med menneskers sykdom og plager ? gj?re.

- Men hvis du tenker mer spesifikt p? kommunikasjonen mellom lege og pasient p? sykehus her i landet?

- Hvis jeg ble lagt inn p? sykehus og f?lte meg elendig og til og med var ganske d?rlig til ? uttrykke hva som var i veien, da ville jeg gjerne bli m?tt av en helt spesiell person, som er utdannet i kommunikasjon. Og som forst?r at n?r mennesker blir syke - uansett om de er leger, h?yt utdannete mennesker eller ikke - har med seg livet sitt n?r de er syke. De er ikke bare en enkelt brukket legg eller en enkelt mental tilstand. De har med seg forst?elsen av at de er personer som bor og arbeider et sted, som har en familie et sted som er urolig for dem. I store deler av v?rt helsevesen er de p?r?rendes posisjon ytterst slett, og deres status b?r oppvurderes.

- Slik jeg oppfatter deg, har leger altfor lite av den typen beredskap, fanget som de er av sin egen biomedisinske kultur?

- Det er jo det de har l?rt seg. All ?re for det, dette er ikke noen moralisering. Det jeg etterlyser, er en forst?else, ikke minst ved de medisinske l?resteder, for at det er andre vitenskapsgrener og kunnskaper som ogs? er vesentlige for ? forst? menneskelige lidelser enn det som det i dag undervises i. Kan hende f?r medisinerstudenter et lite drypp av dette, men det har ingen betydning for det menneskesynet og verdensbildet som leger utvikler. Selve forst?elsesgrunnlaget m? det gj?res noe med. Det tror jeg ville f?rt til at leger ble bedre rustet til ? m?te pasienter.