Refusjon og fordelsbeskatning ved 
tidsbegrenset dekning av kommunikasjonstjenester

Ansattopplysninger
Etternavn
	Fornavn
	Ansattnummer eller fødselsnr.
	
Fakultet/institutt/avdeling

Refusjonsopplysninger
- utgiftene skal dokumenteres med kvitteringer som legges ved
- abonnements- og linjeutgifter kan dekkes med forholdsmessig andel av månedsavgiften 

Type kommunikasjonsmiddel
(sett kryss)	Fra dato 	Til dato
	
Mobiltelefon				
Fasttelefon				
Bredbånd				
Annet				
Annet				
Evt. merknader og tilleggsopplysninger:

	

  Opplysninger vedr. trekkfritak
Vilkår for skattefrihet:
•	bruken overstiger ikke 14-dager i løpet av en 30-dagersperiode  
•	bruken overstiger ikke mer enn totalt 30 dager i løpet av et inntektsår

Er disse vilkårene for skattefrihet oppfylt?	JA 	NEI

Konteringsopplysninger 	
Artskonto	Sted	Prosjekt 	Tiltak	Beløp	
					
Attestasjon	Dato
	Underskrift	
	Telefon
	
Anvisning	Dato
	Budsjettdisponeringsmyndighet

Utfylt skjema sendes til: Seksjon for lønn, Postboks 1067 Blindern